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有
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期間は  ヶ月、 性別は  
無  
ご家族の喫煙の有無についてお答えください。
有
どなたがお吸いになりますか？  
無  
ペットを飼っていますか？＊
はい いいえ
受入に関する希望についてご記入ください。＊
受入時期： 未定  年ごろ
受入期間：
約10ヶ月 約6ヶ月
約3ヶ月 約1ヶ月
その他    
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その他ご希望がございましたらお書きください。:
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